Reference values and universal screening of thyroid dysfunction in pregnant women.

La realización del cribado universal de la disfunción tiroidea en la mujer embarazada es uno de los temas de mayor controversia en la endocrinología actual. Frente a las guías clínicas de la ATA (American Thyroid Association) que reconocen la imposibilidad de llegar a un consenso al respecto y aconsejan el cribado selectivo en la población de riesgo (1), otras sociedades científicas abogan por el cribado universal en la población gestante, entre ellas la SEEN (Sociedad Española de Endocrinologia y Nutricion) (2). Sin embargo, los intervalos de normalidad de TSH y T4Libre en la mujer embarazada propuestos por la ATA son asumidos sin la valoración critica necesaria. El artículo publicado por Lombardo Grifol et al incide en este aspecto ya publicado previamente en el órgano de difusión de la SEEN. Resulta especialmente significativo como el intervalo de normalidad de la TSH en la población española de áreas muy distantes geográficamente, con diferentes técnicas de laboratorio y metodología estadística, difiere mucho de la aconsejada por las guías internacionales (TSH<2,5 uIU/mL durante el primer trimestre) y, a pesar de ello, es muy semejante entre si (3-5).  En enero de 2013, en colaboración con los Servicios de Ginecología y Obstetricia y Análisis Clínicos, el Hospital Clínico Universitario de Valladolid inicia el cribado universal de la disfunción tiroidea. Durante el año 2013, fueron estudiadas 1316 mujeres en la 10ª semana de gestación evaluando niveles de TSH, T4Libre y autoinmunidad (Cobas 6000 Roche Diagnostics). Se calcularon los intervalos de normalidad para TSH y T4L en la 10ª semana de gestación una vez excluidas aquellas mujeres (11%) con patología tiroidea previa, autoinmunidad positiva y/o tratamiento modificador del perfil tiroideo según las recomendaciones para el cálculo de intervalos de normalidad de la IFCC (desarrollar siglas). Para ello se realizó la normalización de la distribución de los niveles de T4L y TSH mediante su trasformación logarítmica y el posterior cálculo de los intervalos de confianza para los percentiles 2,5 y 97,5, que corresponden a los límites inferior y superior de la normalidad, respectivamente (6). Los resultados obtenidos en nuestra población son semejantes a los publicados previamente en población española –Tabla 1- (3-5), pero difieren significativamente de los aconsejados por la ATA y la SEEN (1-2). Esta situación a pesar de llamativa no es exclusiva, sino que estudios recientes reportan intervalos de normalidad semejantes en mujeres embarazadas sanas en otros países lo que apoya la importancia del cálculo de los valores de normalidad para cada laboratorio (7). A este respecto, es importante resaltar como las guías americanas aconsejan el punto de corte de normalidad en 2,5 uIU/mL solo en el caso de no disponerse de valores de referencia para las técnicas propias y para la misma población a estudio. Además, a la vista de los resultados, los niveles en población española son persistentemente más elevados independientemente de la técnicas y la población estudiada. Obviamente, establecer un determinado intervalo de normalidad condiciona la práctica clínica, pero también supone importantes consecuencias económicas y asistenciales. En nuestra población y durante el año 2013, establecer como límite superior de la normalidad de TSH un valor de 2,5 uIU/mL hubiera supuesto la valoración y tratamiento con levotiroxina a dosis elevadas de 436 mujeres gestantes, es decir un 38% de nuestra población. Frente al tratamiento de 130 mujeres (11%) según los criterios de normalidad calculados para nuestra área (TSH ≥ 4,05 uIU/mL). Además, es fundamental resaltar como de la totalidad de los diagnósticos de hipotiroidismo realizados durante el 2013 exclusivamente 62 mujeres (5%) presentaron niveles de TSH ≥ 5 uIU/mL, y de ellas tan solo 7 gestantes (0,6%) valores de TSH ≥ 10 uIU/mL clasificables como hipotiroidismos severos. En conclusión y desde nuestro punto de vista, el cribado universal está justificado ya que permite el diagnóstico y tratamiento adecuado de un porcentaje pequeño pero significativo de mujeres gestantes con hipotiroidismo que pudiera afectar a la adecuada evolución del embarazo y probablemente al desarrollo fetal e infantil (8-9). Sin embargo, la universalización del cribado exige del cálculo de los valores de normalidad para nuestra población y técnicas de laboratorio en cada hospital. El establecimiento universal de un punto de corte sin tener en cuenta las características diferenciadoras de cada población (ingesta de yodo, patología autoinmune subclínica, etc) no solo supone una importante sobrecarga asistencial con su consiguiente gasto económico asociado, sino también una importante carga psicológica durante un periodo especialmente sensible, e indudablemente el sobretratamiento de un importante porcentaje de nuestra población  con el consiguiente riesgo añadido.

975